デリヘルジャパン関東有料店舗掲載お申込みフォーム
全て必須項目となりますので記入漏れのないようお願いします（青字は掲載時に反映）
尚、記入漏れがある場合は掲載致し兼ねます。予めご了承下さい。
「無店舗型性風俗特殊営業届出確認書」を提示して下さい。FAX：03-3405-1166
※店舗名 ※フリガナ
※ＨＰアドレス ※E-mail
　 携帯HPアドレス
※担当者名 ※届出許可番号 (新風俗営業適正化法第11条)
※営業用電話番号 ※事務連絡用電話番号
※住所 ※郵便番号 〒 例＞112-0011
※出発地（1箇所のみ） 東京23区は○○区、東京都下・その他の地域は○○市
※お店タイプ *お店タイプの説明を見る*
女の子のタイプが多いお店はバラエティ系、特に系統がない場合や当てはまらない場合は無所属系を選択して下さい
※店舗紹介コメント（50字）
※掲載女性1：タイプ 名前 ： 女の子のタイプを必ず3人とも選択して下さい
※掲載女性2：タイプ 名前 ：  
※掲載女性3：タイプ 名前 ：
  *掲載女性1の女性が「出発地から探す」「お店のタイプで探す」に掲載されます。*
※割引情報の有無



※割引内容
※相互リンクの有無 *有りの場合「出発地から探す」「お店のタイプで探す」の掲載一覧に掲載されます*

▼※下記の通常出張可能エリアにチェクをいれてください。▼

東京23区 東京都下 横浜市　　川崎市
あ さ　 な　 あ た 　 あ さ な
足立区 品川区 中野区 昭島市 立川市 東大和市 青葉区 栄区 中区
荒川区 渋谷区 練馬区 あきるの市 多摩市 日野市 旭区 瀬谷区 西区
板橋区 新宿区 は 稲城市 調布市 府中市 泉区 幸区 中原区
江戸川区 杉並区 文京区 青梅市 な 福生市 磯子区 た は
大田区 墨田区 ま か 西多摩郡 ま 麻生区 都築区 保土ヶ谷区
か 世田谷区 港区 清瀬市 西東京市 町田市 か 鶴見区 ま
葛飾区 た 目黒区 国分寺市 は 三鷹市 神奈川区 戸塚区 緑区
北区 台東区 狛江市 八王子市 武蔵野市 金沢区 高津区 南区
江東区 中央区 小金井市 羽村市 武蔵村山市 港南区 多摩区 宮前区
千代田区 小平市 東久留米市   港北区
豊島区 　 東村山市   川崎区
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桶川市 草加市 富士見市 か は 伊勢原市 ま
か た ま 柏市 東葛飾郡 海老名市 三浦市
川口市 鶴ヶ島市 三郷市 鎌ヶ谷市 船橋市 か や
川越市 戸田市 南埼玉郡 さ ま 鎌倉市 横須賀市
上福岡市 所沢市 や 白井市 松戸市 さ 大和市
春日部市 な 八潮市 佐倉市 や 座間市
北本市 新座市 吉川市 た 八街市 寒川町
久喜市 わ 千葉市 四街道市 逗子市
越谷市 和光市 八千代市 相模原市
鴻巣市 蕨市

※掲載開始希望日 例＞2005/10/20
備考；

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「無店舗型性風俗特殊営業届出確認書」を提示して下さい。FAX：03-3405-1166